Litotripsia Extracorporea

Di primaria importanza è la ESWL, tecnica che ha consentito di ridurre notevolmente il ricorso alla chirurgia tradizionale.
E' la tecnica più comunemente utilizzata per il trattamento della calcolosi.
Che cosa è la ESWL


E' una tecnica che si basa sulla produzione di onde d'urto (da parte di un apparecchio chiamato litotritore) per colpire e distruggere il calcolo.

Litotritore

Le onde d'urto del litotritore, dopo aver attraversato la cute ed i tessuti molli, colpiscono il calcolo frantumandolo in frammenti più piccoli che sono eliminati spontaneamente con le urine in un tempo che può variare da pochi giorni fino a circa 1 mese

Quando i frammenti attraversano le vie urinarie possono provocare dolore che talvolta può essere lieve ma altre volte anche molto intenso (colica renale).

Spesso si inserisce nell'uretere un tubicino chiamato stent per aiutare i frammenti a passare.

Alcune volte sono necessarie 2 o più sedute di litotripsia per eliminare tutti i frammenti del calcolo.

I tempi di ricovero sono molto brevi: spesso la ESWL si effettua in Day Hospital. Si può solitamente tornare alla normale attività entro pochi giorni.

 

Caratteristiche dei litotritori

Vi sono diverse varietà di litotritori.

Si distinguono in base al metodo di generazione delle onde d'urto in 3 modalità:

1) generatore elettroidraulico

2) generatore piezoelettrico

3) generatore elettromagnetico

Alcuni (quelli di I generazione) utilizzavano una vasca d'acqua in cui il paziente era immerso quando venivano trasmesse le onde d'urto.

Altri litotritori (più recenti) utilizzano invece una borsa di acqua che è posta a diretto contatto con il paziente (ESWL asciutta) o il mantenimento limitato di un'interfacie acqua-cute (ESWL bagnata).

Per "puntare" il calcolo si utilizza la radiografia, la ecografia o ancora meglio entrambe le metodiche.

Con i nuovi litotritori sono necessarie dosi sempre minori di anestetico.

Indicazioni della ESWL


Basandosi esclusivamente sulle dimensioni del calcolo, l'ESWL è indicata come metodica di prima scelta nelle calcolosi renali di diametro inferiore a 2 cm.

La probabilità di successo è superiore all'84% per calcoli inferiori ad 1 cm e del 77% per calcoli tra 1 e 2 cm: maggiore è la dimensione del calcolo e minore è la probabilità di eliminazione dei frammenti con necessità di più trattamenti di ESWL o di altre manovre terapeutiche.

Basandosi esclusivamente sulla sede del calcolo, la ESWL è indicata per i calcoli situati nella pelvi renale (percentuale di successo dell'80%), per i calcoli dei calici superiori (percentuale di successo del 75%) mentre è meno indicata per i calcoli dei calici inferiori (percentuale di successo di circa il 50%).

Basandosi sulla composizione del calcolo, la ESWL è maggiormente indicata per i calcoli di calcio-ossalato e struvite (successo nell'80% dei casi) rispetto a cistina e brushite (successo in circa il 50% dei casi). Questi ultimi sono molto più duri e resistenti al trattamento.

I calcoli di acido urico possono essere invece sciolti mediante farmaci specifici e non dovrebbero essere sottoposti a ESWL.

La ESWL è anche comunemente utilizzata per il trattamento della calcolosi ureterale. Secondo le Linee Guida, il calcolo ureterale deve però avere dimensioni non superiori a 10 mm ed essere radio-opaco. Infatti, i calcoli ureterali si frantumano meno facilmente dei calcoli renali, per cui richiedono onde d’urto con maggiore energia e più sedute.

Tuttavia con il miglioramento delle conoscenze e della tecnologia, la ESWL nella calcolosi ureterale si è imposta come metodica efficace e con sempre minori effetti collaterali.

Ha attualmente una percentuale di successo tra il 40 ed il 100%.

 

 

 

ESWL

Effetti collaterali


Gli effetti collaterali sono dovuti principalmente al passaggio delle onde d'urto attraverso i tessuti e secondariamente alle complicazioni in seguito alla frammentazione dei calcoli.

In seguito all'effetto contusivo (provocato dalle onde d’urto) sul rene si possono formare ematomi nel 20% dei casi e di solito regrediscono dopo alcuni mesi.

Dopo la ESWL può verificarsi presenza di sangue nelle urine (ematuria) che perdura per alcuni giorni: il grado di emorragia è strettamente correlato al numero di onde d'urto ed alla loro potenza.

La litotripsia extracorporea può altresì causare una lieve riduzione della funzione renale: è stato valutato che a 3 giorni dal trattamento vi è una riduzione del 5% della funzionalità renale nel rene trattato, legata alla ischemia indotta dalle onde d'urto.

Queste alterazioni tendono però a normalizzarsi nell'arco di qualche settimana.

Alcuni studi clinici hanno evidenziato un'associazione fra trattamento con ESWL ed ipertensione arteriosa.

E' stata anche riscontrata un'associazione tra ESWL e insorgenza di Diabete, come conseguenza dell'azione delle onde d'urto sul pancreas. Tali dati sono però contraddittori e saranno necessari ulteriori studi.

Vi è infine una aumentata probabilità di recidiva di calcolosi dopo ESWL (59% di probabilità di recidiva).

Dati sperimentali evidenziano che la ESWL induce un trauma al rene che può evolvere in fibrosi interstiziale.

In conclusione, la ESWL, pur avendo radicalmente migliorato l'approccio al trattamento della calcolosi urinaria, non può essere considerata una tecnica priva di effetti collaterali e dovrebbe essere eseguita solo se sussistano specifiche indicazioni al suo utilizzo.

 

Controindicazioni


Controindicazioni assolute alla litotripsia extracorporea sono rappresentate da:

- malformazioni scheletriche

- aneurismi dell'aorta e dell'arteria renale

- obesità severa

infezioni delle vie urinarie non trattate

- gravidanza

- disturbi della coagulazione.

In particolare per gli effetti dannosi delle onde d'urto sul feto ed in particolare per il rischio di malformazioni la ESWL è del tutto controindicata in gravidanza.

Vi sono poi controindicazioni relative.

La ESWL non è indicata per i calcoli di diametro superiore a 2 cm in quanto svantaggiosa in termini di rapporto costo-beneficio rispetto alla nefrolitotripsia percutanea (PCNL) per la quale è riportata una probabilità di successo superiore al 75%.

Risulta inoltre svantaggiosa rispetto alla PCNL nel trattamento della calcolosi dei calici inferiori, in particolare se di diametro superiore ad 1 cm.

Infatti in tali casi la percentuale di successo con la PCNL è del 95%.

In caso di idronefrosi (dilatazione delle vie urinarie) o ostruzione la ESWL non è indicata in quanto risultati decisamente migliori sono ottenibili con le tecniche endourologiche.

Anche nella calcolosi a stampo (calcolosi molto voluminosa, spesso infetta) è preferibile la PCNL.

Quando vi sono malformazioni renali, la ESWL può non essere efficace se tali malformazioni comportano una difficoltà nella eliminazione delle urine e quindi un'impossibilità ad eliminare i frammenti.

 

ESWL

Considerazioni conclusive


In conclusione la ESWL è una metodica di grande efficacia ma con indicazioni e controindicazioni ben precise.

Il suo ruolo risulta ridimensionato rispetto a qualche anno fa quando veniva utilizzata in maniera indiscriminata o per semplice comodità.

Bisogna infine considerare i limiti relativi all'utilizzo della ESWL, limiti purtroppo frequentemente superati.

Il numero di sessioni di ESWL non dovrebbe essere superiore a 3-5 sedute.

L’intervallo tra una seduta e l’altra dovrebbe essere di almeno 2 giorni (litotritore piezoelettrico) o almeno 4-5 giorni (litotritore elettroidraulico).

E’ importante anche il numero massimo di onde d’urto per sessione.

Con il litotritore elettroidraulico (che è il più potente) non dovrebbero superare le 3500 per sessione.

Con il litotritore piezoelettrico il limite è di 5000 onde d’urto per sessione.

Il superamento di tali limiti può non soltanto non è quasi mai di utilità, ma soprattutto espone ad un maggiore rischio di effetti collaterali.

Infine la ESWL presenta complicazioni di gran lunga inferiori rispetto alla ureteroscopia e alla PCNL.

Fonte: Guidelines on Urolithiasis 2016 (European Association of Urology)