TRATTAMENTI ENDOUROLOGICI



Le tecniche endourologiche nel trattamento della calcolosi urinaria sono quelle metodiche che consentono di giungere al rene ed all'uretere e di effettuare interventi terapeutici mediante strumenti (nefroscopio o ureteroscopio) introdotti o dalla schiena (nefroscopio) o per via endoscopica attraverso il meato urinario (ureteroscopio). Presentano indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale: consentono una più rapida guarigione delle ferite, meno giorni di degenza in Ospedale, consistente riduzione delle spese mediche.

Ureteroscopia
Ureteroscopio


La ureteroscopia, dopo la litotripsia extracorporea (ESWL) è la tecnica più comunemente adottata per la rimozione dei calcoli ureterali.
L'ureteroscopio è molto simile al classico cistoscopio ma rispetto a quest'ultimo è più piccolo e più lungo.
L'ureteroscopio viene introdotto dall'esterno nel paziente anestetizzato (anestesia spinale o generale), passa attraverso l'uretra, la vescica fino a giungere all'uretere.
Esso consente di individuare il calcolo all'interno dell'uretere e di rimuoverlo attraverso apposite pinze che si introducono al suo interno.
Ma questo è possibile solo per calcoli fino a 5 mm di diametro.
Quelli più grandi devono essere frantumati.
L'urologo inserisce all'interno dello ureteroscopio una specifica sonda che bombarda il calcolo giungendovi a stretto contatto (litotripsia intracorporea), frantumandolo e ottenendo risultati spesso molto soddisfacenti.
Esistono diversi sistemi di bombardamento:
1) ad ultrasuoni
2) elettroidraulico (più economico ma più dannoso sulla mucosa ureterale)
3) laser (ottimi risultati ma dai costi molto elevati)
4) balistico (ottimi risultati, costi contenuti ma con il rischio di spingere i calcoli dall'uretere nel rene).

Indicazioni


L'ureteroscopia viene utilizzata sempre più comunemente grazie alla continua evoluzione dello strumentario, sempre più miniaturizzato ed all'efficacia del litotritore laser.
Il suo campo di applicazione riguarda i calcoli posizionati nell'uretere, che sono quelli potenzialmente più pericolosi potendo comportare una ostruzione delle vie urinarie.
In base alle linee guida dell'Associazione Europea di Urologia mentre la calcolosi dell'uretere superiore deve essere trattata primitivamente con la ESWL, quella dell'uretere inferiore deve essere trattata preferibilmente mediante ureteroscopia.
Inoltre, anche qualora si preferisca il trattamento mediante ESWL, non sempre è possibile effettuarlo e si deve necessariamente ricorrere alla ureteroscopia.
Infatti non raramente il calcolo ureterale è di difficile localizzazione sia con la radiografia che con la ecografia non rendendo possibile il "puntamento" indispensabile per la ESWL.

Complicanze


Nella ureteroscopia vi possono essere complicanze (5-10% dei casi).
La più frequente è certamente la perforazione dell'uretere.
Altre complicanze meno gravi sono le stenosi (restringimenti) dell'uretere o i reflussi.
Una complicanza molto grave, ma fortunatamente meno frequente, è la avulsione (distacco) dell'uretere che richiede un immediato intervento chirurgico.

Efficacia della metodica


I risultati della rimozione dei calcoli mediante ureteroscopia sono soddisfacenti. La calcolosi dell'uretere inferiore si risolve in circa il 90% dei casi mentre quella dell'uretere superiore in circa il 70%.
Rispetto alla ESWL presenta inoltre il vantaggio del minor costo e della trascurabile necessità di ritrattamento

PCNL (nefrolitotripsia percutanea)


Non tutti i calcoli renali possono essere frantumati e rimossi con la litotripsia extracorporea (ESWL).
Quando non è possibile, si può ricorrere ad una manovra endourologica che è la nefrolitotripsia percutanea (PCNL).
L'intervento viene generalmente praticato in anestesia generale.
Nella PCNL l'urologo effettua una incisione sulla cute della schiena, in corrispondenza del rene, e crea un tunnel che dalla schiena giunge direttamente al rene.
Usando uno strumento chiamato nefroscopio il calcolo è prima localizzato e poi rimosso.

Schema di nefrolitotripsia percutanea

Con i nuovi nefroscopi a fibre ottiche, semirigidi e di calibro minore si è ottenuto un miglioramento dei risultati con minori complicanze.
Calcoli non molto voluminosi possono essere rimossi mediante apposite pinze. Quelli più grandi devono essere invece frantumati.
In questo caso l'urologo inserisce all'interno del nefroscopio una specifica sonda che bombarda il calcolo giungendovi a stretto contatto (litotripsia intracorporea).
Il calcolo viene così frantumato e poi rimosso meccanicamente con le pinze o espulso spontaneamente con le urine.
Generalmente necessitano alcuni giorni di ricovero prima che il paziente possa essere dimesso.
Spesso viene applicato, durante il processo di guarigione, un piccolo tubo chiamato tubo nefrostomico che parte dal rene ed arriva alla superficie esterna per consentire l'eventuale deflusso delle urine in caso di necessità.

Indicazioni


1) calcolosi voluminose, maggiori di 2 cm di diametro
2) calcolosi infette
3) calcolosi cistinica
4) calcolosi dei calici inferiori
5) calcolosi con ostruzione
6) notevole obesità
7) fallimento della ESWL

Talvolta la PCNL è alternativa alla ESWL.
Spesso si preferisce adottare entrambe le tecniche una dopo l'altra (in particolare nella calcolosi a stampo) per raggiungere l'obiettivo di ottenere la completa rimozione dei calcoli.

Complicanze


Le principali complicanze della PCNL sono:
- sanguinamento sia durante che dopo la manovra (9% dei casi)
- febbre urosettica
- perforazione della pelvi renale.

In presenza di malformazioni renali resta a volte esclusa la possibilità di effettuare la PCNL.

Controindicazioni


Le uniche controindicazioni sono rappresentate dalla presenza di alterazioni della coagulazione o di infezioni urinarie acute.

Efficacia della metodica


E' una tecnica di elevata efficacia, qualsiasi sia la sede del calcolo, con una percentuale di successo del 93% per la pelvi renale, del 93% per i calici superiori e del 92% per i calici inferiori.
Riguardo alla composizione chimica del calcolo, la PCNL consente una eliminazione completa dei calcoli di ossalato di calcio nel 70% dei casi, di struvite nel 64% e di fosfato di calcio nel 68% dei casi.
E' efficace anche per calcoli di notevoli dimensioni.
Per calcoli di dimensioni maggiori di 2 cm, la percentuale di successo è di circa il 90%, contro il 60-65% della ESWL
In conclusione la PCNL, grazie ai progressi tecnologici dello strumentario endoscopico, sempre più miniaturizzato, in mani esperte offre eccellenti risultati con poche complicanze.
Inoltre, con l'aiuto di una valida equipe anestesiologica, è anche possibile effettuare l'intervento in anestesia regionale riducendo le complicanze post-operatorie ed i giorni di degenza in ospedale.

Fonte: Guidelines on Urolithiasis (European Association of Urology)